Este es: (Marque una de las siguientes)
Una queja Una sugerencia
Un cumplido Una pregunta
¿Cómo se describiría? (Marque a todas que sean aplicables)
Paciente
Familiar/Tutor de Paciente
Miembro de la Comunidad
Otro
Su Nombre:
Su Teléfono de Contacto:
Dirección de Email:
¿Le gustaría ser contactado por su comentario? Sí No
Si usted contestó que sí: ¿Cuál es la mejor hora para contactarle?
AM PM
¿Cuál es la mejor forma de contactarle?
Fono Email Otro
SU COMENTARIO